Амарил М СР инструкция и описание

АМАРИЛ М СР
(AMARYL M SR)
состав
действующие вещества: глимепирид микронизированный и метформина гидрохлорид
1 таблетка содержит глимепирида микронизированного - 2 мг и метформина гидрохлорида - 500 мг;
вспомогательные вещества: ядро: гипромеллоза, повидон К-30, лактоза, магния стеарат промежуточная инертная оболочка: гипромеллоза, полиэтиленгликоль 6000; внешняя оболочка быстрого высвобождения гипромеллоза, полиэтиленгликоль 6000, титана диоксид (Е 171), натрия лаурилсульфат.
Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой, пролонгированного действия.
Фармакологическая группа. Противодиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемических препаратов. Код АТС А10В D02.
Клинические характеристики.
Показания. Как дополнение к диете и физическим упражнениям для больных инсулинозависимым сахарным диабетом II типа:
- Если монотерапия препаратами сульфонилмочевины или метформином не обеспечивает должного уровня гликемического контроля;
- При замене комбинированной терапии препаратами сульфонилмочевины и метформином.
Противопоказания.
- Инсулинзависимый сахарный диабет I типа (например диабет с кетонемия в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.
- Повышенная чувствительность к любой из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, сульфонилмочевины, сульфаниламидов или бигуанидов.
- Пациенты с тяжелыми нарушениями функции печени или пациенты, находящиеся на гемодиализе (пока нет опыта применения препарата). При тяжелых нарушениях функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.
- Беременные женщины, женщины репродуктивного возраста, женщины, которые кормят грудью.
- Больные, склонны к развитию молочнокислого ацидоза, случаи молочнокислого ацидоза в анамнезе, болезнь почек или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, например, рост уровня креатинина в плазме ≥ 1,5 мг / дл у мужчин и ≥ 1,4 мг / дл у женщин или снижение клиренса креатинина), что также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.
- Пациенты, которым внутривенно вводятся рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, поскольку такие препараты могут вызвать острое нарушение функции почек (прием препарата Амарил М НС следует временно прекратить) (см. Раздел «Особенности применения»).
- Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, тяжелая травма.
- Недоедание, голодания или истощение пациента, или также пациенты с гипофункцией гипофиза или надпочечников.
- Нарушение функции печени, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые, вероятно, могут сопровождаться возникновением гипоксемии, чрезмерное употребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе понос и рвота.
- Застойная сердечная недостаточность, которая требует медикаментозного лечения; больные, недавно перенесших инфаркт миокарда, больные с тяжелыми нарушениями кровообращения или больные, у которых затруднено дыхание.
- Нарушение функции почек.
- Детский возраст.
Способ применения и дозы.
Доза противодиабетических препаратов должна подбираться индивидуально с учетом уровня сахара в крови пациента.
Стартовую дозу этого препарата рекомендуется назначать в виде минимальной эффективной дозы в указанных ниже клинических ситуациях.
Для пациентов, у которых диабет не контролируется при монотерапии сульфаниламиды или метформином: обычная начальная доза этого препарата составляет 2 мг / 500 мг, назначаемый 1 раз в сутки и может быть откорректирована в зависимости от сопутствующей терапии другим сахароснижающим средством или в соответствии с уровнем гликемии пациента. При переводе из препаратов сульфонилмочевины, имеющих длительный период полувыведения (например хлорпропамид), за пациентом следует тщательно наблюдать на предмет гипогликемии, поскольку возможно развитие гипогликемии в результате усиления эффекта препаратов.
При переводе с комбинированной терапии отдельными таблетированными препаратами: обычная начальная доза - это доза глимепирида и метформина принимается.
При необходимости доза может быть увеличена до 3 таблеток в сутки, крупнейшей суточной дозы из расчета 6 мг глимепирида в сутки, учитывая терапию, применяется, эффективность или переносимость препарата. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови.
Суточные дозы глимепирида, превышающих 6 мг, более эффективными лишь для небольшого количества пациентов.
Препарат следует принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи.
Ошибки в применении препарата, например пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы.
Пациентов следует предупредить о том, что этот препарат следует глотать целиком, не разламывая и не разжевывая таблетку, так как она имеет пролонгированное высвобождение вещества.
Побочные реакции.
Исходя из опыта применения препарата Амарил М СР и данных о других производные сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения побочных действий препарата.
Молочнокислого ацидоза: см. «Особенности применения»
Гипогликемия: см. «Особенности применения»
Со стороны органов зрения: во время лечения (особенно в начале) могут наблюдаться преходящие нарушения зрения, обусловленные изменением уровня сахара в крови.
Со стороны пищеварительного тракта: симптомы со стороны ЖКТ, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия) относятся к числу наиболее распространенных реакций на этот препарат и встречаются примерно на 30% чаще среди больных, принимающих метформин, чем среди больных, принимающих плацебо, в частности в начале терапии с применением этого препарата. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозы. Поскольку симптомы со стороны ЖКТ в начале лечения зависят от дозы, их выразительность может быть меньше в случае постепенного повышения дозы достигается за счет приема препарата вместе с пищей. Поскольку значительная диарея и / или рвота могут привести дегидратации и екстраниркову азотемию, при таких обстоятельствах препарат следует временно отменить. Для пациентов, состояние которых было стабилизировано с помощью препарата, неспецифические симптомы со стороны ЖКТ следует связывать не с терапией, а с интеркуррентные заболевания и лактатным ацидозом.
Со стороны нервной системы: примерно 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения, но обычно он проходит самостоятельно.
Повышенная чувствительность: иногда - аллергические или псевдоаллергические реакции (например, зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, но могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и падением артериального давления, вплоть до возникновения шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу.
Со стороны крови: могут наблюдаться изменения в картине крови редко - тромбоцитопения в исключительных случаях - лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием больного, поскольку во время лечения препаратами сульфонилмочевины были зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение.
Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови (уровень фолиевой кислоты в сыворотке существенно не снижался). Несмотря на это, во время приема препарата была зарегистрирована только мегалобластная анемия, увеличение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина В12 в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В12.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности.
Другие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит, гиперчувствительность кожи к действию света и снижения уровня натрия в сыворотке крови.
В случае возможного возникновения вышеуказанных побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Некоторые побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдо-аллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу жизни при определенных заболеваниях, и в случае возникновения таких реакций пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием препарата к дальнейшим инструкциям врача.
Передозировки. Поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня сахара в крови. При обнаружении передозировки глимепиридом необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечение передозировки, пациент должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы. Терапевтические мероприятия в основном заключаются в предотвращении всасыванию путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством).
Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения, являются состояниями, представляющих угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или подозрения на нее в связи с серьезным передозировкой пациенту необходимо ввести, например, концентрированный (50%) раствор глюкозы или 40 мл 20% раствора в виде быстрой инъекции. После этого следует вводить менее концентрированный (10%) раствор глюкозы в виде инфузии в количестве, что позволит поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне выше 100 мг / дл. В качестве альтернативы, у взрослых возможно применение глюкагона, например, в дозах от 0,5 мг до 1 мг, подкожно или внутримышечно. За пациентом должен быть установлен постоянный надзор в течение 24 - 48 часов, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии.
В частности, при лечении гипогликемии, которая возникла в результате случайного приема глимепирида детьми, следует тщательно рассчитать дозу глюкозы, назначается, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в крови.
В случае приема внутрь больших количеств препарата назначают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата.
Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лататний ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемия не отмечено, хотя возникновения лататного ацидоза при такой дозы возможно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом в 170 мл / мин при условии удовлетворительного гемодинамики. Итак, гемодиализ может применяться для вывода накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.
Применение в период беременности или кормления грудью. Амарил М ср нельзя принимать во время беременности в связи с риском вредного воздействия на ребенка. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких больных необходимо перевести на инсулин.
Во избежание попадания препарата Амарил М СР вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не следует принимать женщинам в период кормления грудью. Если это необходимо, больная должна применять инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.
Дети. Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.
Особые меры безопасности.
Предупреждение. Может возникнуть серьезный молочнокислого ацидоза (см. Раздел «Особенности применения») или гипогликемия.
Во время первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии у пациентов существует при таких состояниях:
- Нежелание или неспособность больного к сотрудничеству с врачом (особенно в пожилом возрасте)
- Недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
- Дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов;
- Изменения в диете;
- Употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи;
- Нарушение функции почек (больные с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к глюкозознижувального эффекта этого препарата)
- Тяжелое нарушение функции печени
- Передозировка препарата- Определенные декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например, нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или коры надпочечников), которые влияют на углеводный обмен и контррегуляции гипогликемии;
- Одновременное применение других лекарственных средств (см. Раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
В таких случаях необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови, а пациент должен сообщать своему врачу об указанных выше факторы и об эпизодах гипогликемии, если они возникали. При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу препарата Амарил М СР или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергичну контррегуляции, могут быть сглажены или совсем отсутствуют в тех случаях, когда гипогликемия развивается постепенно: у пожилых больных, у больных автономную нейропатии или у тех, кто одновременно получает лечение блокаторами
ß-адренорецепторов, клонидином, резерпином, гуанетидином или другими симпатолитиками.
Высокий риск смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний Есть сообщения о связи между применением противодиабетических препаратов и риском смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний, выше, чем при применении только диетотерапии или диетотерапии в сочетании с инсулином. Это предупреждение основывается на данных проведенного в рамках Диабетической программы университетской группы (UGDP) долгосрочного проспективного клинического испытания, которое предусматривало оценку эффективности препаратов, снижающих уровень глюкозы по предупреждению или замедление развития осложнений со стороны сосудов у пациентов с инсулин-независимым диабетом. По данным UGDP среди пациентов, которые в течение 5-8 лет проходили диетотерапию плюс лечение тольбутамидом в фиксированной дозе (1,5 г / сут) или диетотерапию плюс лечение фенформин в фиксированной дозе (100 мг / сут), показатель смертности в результате сердечно-сосудистых заболеваний примерно в 2,5 раза превышал показатель среди пациентов, которым был назначен только диетотерапию, что приводило к отмене лечения в обоих случаях в ходе исследования UGDP. Несмотря на противоречия в интерпретации этих данных, сведения, полученные в ходе исследования UGDP, обеспечивают соответствующее основание для такого предупреждения. Пациент должен получить информацию о потенциальных рисках и пользу от применения метформина и о наличии альтернативных видов лечения. Хотя в этом исследовании применялся только один препарат из группы препаратов сульфонилмочевины (толбутамид) и один препарат из группы препаратов бигуанидов (фенформин), с точки зрения безопасности целесообразно считать, что это предупреждение может также касаться других соответствующих противодиабетических препаратов учитывая сходство образа действия и химической структуры препаратов каждой группы.
Особенности применения.
Общие меры предосторожности
Пациентам следует сообщить о том, что таблетку этого препарата следует глотать целиком, не измельчая и не разжевывая, а также о том, что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, может напоминать таблетку.
гипогликемия
Поскольку препарат снижает уровень сахара в крови, это может привести к развитию гипогликемии, которая, исходя из опыта применения других производных сульфонилмочевины, может продолжаться долго. К возможным симптомов гипогликемии относятся головная боль, сильное чувство голода ( «волчий» аппетит), тошнота, рвота, апатия, сонливость, усталость, беспокойство, дезориентация, нарушение сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение внимания и реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, могут иметь место признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, ощущение тревоги, тахикардия, артериальная гипертензия, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии и аритмии сердца.
Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях - госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда можно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например, кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чай с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе не менее примерно 20 г сахара. Члены семьи также должны быть проинформированы о риске гипогликемии, симптомы, лечение и факторы, способствующие ее возникновению. Может понадобиться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.
молочнокислого ацидоза
Молочнокислого ацидоза - редкое, но довольно серьезное метаболическое осложнение, которое развивается вследствие кумуляции метформина во время лечения этим препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев он заканчивается летально. Молочнокислого ацидоза может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, таких как сахарный диабет. Его возникновение всегда сопровождается значительным гипоперфузией тканей и гипоксемией. Для молочнокислого ацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (> 5 ммоль / л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса, увеличение анионного интервала и увеличение соотношения лактат / пируват. В случаях, когда молочнокислого ацидоза вызванный метформином, уровень метформина в плазме, как правило, превышает 5 мкг / мл.
Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у больных, принимавших метформина гидрохлорид, очень низкая (около 0,03 случаев / 1000 пациенто-лет, в т.ч. примерно 0,015 фатальных случаев / 1000 пациенто-лет). Зарегистрированы случаи возникали преимущественно у больных диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто - при многочисленной сопутствующей терапевтической / хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.
Риск возникновения молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста больного. Однако риск возникновения молочнокислого ацидоза у больных, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина.
Кроме этого, при появлении каких-либо состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, прием этого препарата необходимо прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выводу лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных нужно предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) при лечении этим препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.
Достаточно часто молочнокислого ацидоза начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как недомогание, миалгия, респираторный дистресс-синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный синдром. При более выраженном ацидозе могут наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важны могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов. Также могут быть полезными исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. Если у больного достигнута стабилизация состояния при приеме любой дозы Амарил М НС, то возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов, которые обычно наблюдаются в начале терапии, скорее всего, не связано с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие со временем, могут быть вызваны молочнокислым ацидозом или другим серьезным заболеваниям. Плазменный уровень лактата в венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но ниже 5 ммоль / л у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неизбежную появление молочнокислого ацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неконтролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или же проблема технического характера при проведении анализа крови.
Возникновение молочнокислого ацидоза следует заподозрить у любого больного диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Молочнокислого ацидоза является состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Амарил М НС, его следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общих поддерживающих мероприятия. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (клиренс до 170 мл / мин в условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия зачастую способствуют быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению пациента.
- Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это необходимо, за счет снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Амарил М НС. Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня сахара в крови является увеличение частоты мочеиспускания (олигурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.
- Пациентов следует информировать о пользе и потенциальный риск, связанный с применением препарата Амарил М НС, а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.
- Реакцию на все методы лечения диабета следует отслеживать путем периодических определений уровней глюкозы и гликозилированного гемоглобина натощак с целью снижения этих уровней в норму. В начале лечения при установлении дозы уровень глюкозы натощак может использоваться для определения терапевтического ответа. В дальнейшем нужно контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликозилированного гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.
- Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, несчастного случая, необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предварительном лечения.
- В исключительных стрессовых ситуациях (например, при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может быть нарушена, и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода больного на инсулин.
- Лечение препаратом Амарил М НС следует начинать с минимальной дозы. Во время лечения необходимо регулярно контролировать уровень сахара в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и если она недостаточна, нужно сразу же перевести больного на другую терапию.
- Контроль функции почек: известно, что Амарил М ср выводится преимущественно почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Больным пожилого возраста необходимо тщательное титрование дозы препарата Амарил М СР для того, чтобы определить минимальную дозу, проявляет надлежащий гликемический эффект, поскольку с возрастом функция почек снижается. У больных пожилого возраста нужно регулярно контролировать функцию почек, а этот препарат обычно не следует титровать до максимальной.Перед началом лечения этим препаратом, а также по меньшей мере один раз в год нужно проводить оценку функции почек и подтверждать их нормальное функционирование. У больных, у которых предполагается развитие дисфункции почек, функцию почек следует оценивать более часто и при наличии признаков почечной недостаточности прекращать лечение препаратом. Особая осторожность необходима в начале лечения антигипертензивными средствами или диуретиками, а также в случаях, когда функция почек снижаться в начале приема НСПЗ.
- Гипоксические состояния: сердечно-сосудистый коллапс (шок) любого генеза, острая застойная сердечная недостаточность, острый инфаркт миокарда и другие состояния, для которых характерна гипоксемия, могут сопровождаться появлением молочнокислого ацидоза, а также могут вызвать преренальную азотемию. Если у больных, принимающих Амарил М НС, возникнут подобные состояния, препарат следует немедленно отменить.
- Употребление алкоголя: известно, что алкоголь усиливает действие метформина на метаболизм лактата. Поэтому больных необходимо предостеречь от чрезмерного разового или хронического употребления алкоголя во время приема препарата Амарил М НС.
- Нарушение функции печени: поскольку наблюдались случаи возникновения молочнокислого ацидоза при нарушении функции печени, этот препарат, как правило, не следует назначать больным с клиническими или лабораторными признаками болезни печени.
- Уровни витамина В12: во время контролируемых клинических исследований, продолжавшихся в течение 29 недель, почти у 7% больных, принимавших Амарил М НС, наблюдалось снижение уровня витамина В12 в сыворотке ниже нормы, не сопровождалось никакими клиническими проявлениями. Вероятно, это снижение обусловлено влиянием комплекса витамин В12-интринзинг фактор на абсорбцию витамина В12, однако, оно очень редко сопровождается анемией и при прекращении приема этого препарата или при назначении витамина В12 довольно быстро исчезает.
Пациентам, принимающим Амарил М НС, рекомендуется ежегодно проводить анализ крови, а при выявлении отклонений от нормы проводить необходимое обследование и лечение.
В некоторых лиц (с недостаточным уровнем потребления или усвоения витамина В12 или кальция) наблюдается склонность к снижению уровня витамина В12. Для таких больных может быть полезным регулярное, каждые 2-3 года, определение уровня витамина В12 в сыворотке крови.
- Изменение клинического состояния больного с ранее контролируемым сахарным диабетом: при отклонении лабораторных показателей от нормы или появлении клинических признаков заболевания (особенно нечетко выраженных) у пациента, у которого ранее был достигнут контроль над течением сахарного диабета при применении таблеток метформина гидрохлорида, нужно немедленного обследовать больного по кетоацидоза и молочнокислого ацидоза. Необходимо определить концентрацию электролитов и кетоновых тел в сыворотке крови, уровень сахара в крови, а также, если есть показания, рН крови, уровне лактата, пирувата и метформина. При наличии любой формы ацидоза прием препарата Амарил М НС следует немедленно прекратить и начать другие необходимые методы корректировки.
- Потеря контроля над уровнем глюкозы в крови: когда пациент, состояние которого было стабилизировано с помощью любой антидиабетической схемы лечения, получает стресс, такой как повышение температуры, травма, инфекция или хирургическое вмешательство, возможна временная потеря гликемического контроля. В таких случаях может возникнуть необходимость отмены препарата и временно перевода больного на инсулин. Лечение инсулином можно начинать после неэффективности терапии с метформином гидрохлорид и сульфонилмочевины. Метформина гидрохлорид необходимо отменить за 48 часов до хирургического вмешательства, требует общей анестезии. Обычно его прием не следует восстанавливать ранее чем через 48 часов спустя.
- Лица, выполняющие особые задачи: для пациентов, которые работают в состоянии гипоксии или управляют автомобилем, препарат следует назначать с осторожностью, так как может возникнуть лактатный ацидоз или серьезная отсроченная гипогликемия. Для соблюдения осторожности пациент и его семья должны получить полную информацию о риске развития лактатного ацидоза и гипогликемии. Кроме того, их следует проинформировать о важности соблюдения указаний по рациону питания, программы регулярных физических нагрузок и регулярных проверок уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина в крови, функции почек и гематологических параметров.
- Применение препаратов сульфонилмочевины для лечения больных с недостаточностью Г6ФД может привести к гемолитической анемии. Поскольку глимепирид относится к классу препаратов сульфонилмочевины, следует соблюдать осторожность при его применении у больных с недостаточностью Г6ФД и рассмотреть возможность применения альтернативных средств, не являющихся производными сульфонилмочевины.
Применение у пациентов пожилого возраста
Известно, что метформин выводится преимущественно почками. Поскольку риск развития тяжелых побочных реакций на Амарил М СР у больных с нарушением функции почек значительно выше, препарат можно применять только больным с нормальной функцией почек. В связи с тем, что с возрастом функция почек снижается, пожилым людям метформин следует применять с осторожностью. Необходимо тщательно подбирать дозу и проводить регулярное тщательное наблюдение за функционированием почек.
лабораторные анализы
Необходимо проводить первичный и периодический контроль гематологических показателей (например гемоглобин / гематокрит и определения эритроцитарных индексов) и функции почек (креатинин сыворотки крови) по крайней мере ежегодно. При применении метформина мегалобластная анемия наблюдается достаточно редко, однако, если есть подозрение на ее возникновение, необходимо исключить дефицит витамина В12.
Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или работе с другими механизмами. Пациентов следует предупредить о необходимости соблюдать осторожность при управлении транспортным средством и при работе с механизмами. Гипо- и гипергликемия могут снижать внимательность и скорость реакции особенно в начале или после изменения лечения и в случае нерегулярного приема этого препарата. Это может влиять на способность управлять автотранспортным средством и работать с механизмами.
Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.
глимепирид
Если больной, принимающий Амарил М НС, одновременно получает некоторые другие лекарственные средства или прекращает их прием, это может привести как к нежелательному усилению, так и к снижению гипогликемического действия глимепирида. Исходя из опыта применения препарата Амарил М СР и других производных сульфонилмочевины, следует учитывать возможность возникновения взаимодействий препарата Амарил М СР с другими лекарственными средствами.
Этот препарат метаболизируется под действием цитохрома Р450 2С9 (СYP2C9). Известно, что на его метаболизм влияет одновременное назначение индукторов (например рифампицина) или ингибиторов (например флюконазола) СYP2C9.
Лекарственные средства, усиливающие гипогликемический эффект.
Инсулин или пероральные противодиабетические препараты, ингибиторы АПФ, аллопуринол, анаболические стероиды, мужские половые гормоны, хлорамфеникол, антикоагулянты, являющиеся производными кумарина, циклофосфамид, дизопирамид, фенфлурамин, фенирамидол, фибраты, флуоксетин, гуанетидин, изофосфамидом, ингибиторы МАО, миконазол, флуконазол, парааминосалициловая кислота, пентоксифиллин (при парентеральном введении в высоких дозах), фенилбутазон, пробеницид, хинолоновые антибиотики, салицилаты, сульфинпиразон, сульфаниламид, кларитромицин, тетрациклин, тритоквалин, трофосфамид, азапропазон, оксифенбутазон.
Лекарственные средства, уменьшающие сахароснижающий эффект.
Ацетазоламид, барбитураты, кортикостероиды, диазоксид, мочегонные средства, эпинефрин (адреналин) или симпатомиметики, глюкагон, слабительные средства (при длительном применении), никотиновая кислота (в высоких дозах), эстрогены и прогестагены, контрацептивы для перорального применения, фенотиазины, фенитоин, рифампицин, гормоны щитовидной железы.
Лекарственные средства, способные как усиливать, так и уменьшать сахароснижающий эффект.
Антагонисты Н2-рецепторов, клонидин и резерпин.
Блокаторы β-адренорецепторов снижают толерантность к глюкозе. Это может приводить к нарушению метаболического контроля. Блокаторы β-адренорецепторов могут усиливать риск возникновения гипогликемии (вследствие нарушения контррегуляции).
Лекарственные средства, под влиянием которых наблюдается ослабление или блокировка признаков адренергической контррегуляции гипогликемии:
Симпатолитическим средства (например клонидин, гуанетидин и резерпин).
Как разовое, так и хроническое употребление алкоголя может усиливать или ослаблять сахароснижающую действие препарата Амарил М НС.
Этот препарат может как усиливать, так и ослаблять эффекты производных кумарина.
метформин
При одновременном применении с некоторыми лекарственными средствами сахароснижающий эффект может как усиливаться, так и уменьшаться. Тщательное наблюдение за больным и контроль уровня сахара в крови необходимы в случае одновременного применения с:
- Препаратами, усиливающими эффект: инсулин, сульфаниламиды, препараты сульфонилмочевины, анаболические стероиды, гуанетидин, салицилаты (аспирин и др.), Блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол и др.), Ингибиторы МАО;
- Препаратами, уменьшающими эффект: адреналин, симпатомиметики, кортикостероиды, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные контрацептивы, тиазиды или другие мочегонные средства, пиразинамид, изониазид, никотиновая кислота, фенотиазины, фенитоин, блокаторы кальциевых каналов, бета-2-агонисты такие как сальбутамол, формотерол.
Глибурид: в ходе исследования взаимодействий путем введения однократной дозы больным сахарным диабетом II типа одновременное назначение метформина и глибенкламида не привели ни к каким изменениям ни фармакокинетики, ни в фармакодинамици метформина. Наблюдалось уменьшение площади под фармакокинетической кривой время / концентрация (АUС) и максимальной концентрации в сыворотке крови (Сmах) глибенкламида, что было довольно вариабельным. В связи с тем, что во время исследования вводилась однократно, а также из-за отсутствия корреляции между уровнями глибурида в крови и его фармакодинамическими эффектами, нет уверенности в том, что это взаимодействие имеет клиническое значение.Фуросемид: в ходе исследования взаимодействий между метформином и фуросемидом путем введения однократной дозы здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное назначение этих лекарственных соединений влияет на их фармакокинетику. Фуросемид увеличил Сmах метформина в плазме крови на 22%, а АUС крови - на 15% без каких-либо существенных изменений показателей почечного клиренса метформина. При применении с метформином показатели Сmах и АUС фуросемида снизились на 31% и 12% соответственно по сравнению с монотерапией фуросемидом, а терминальный период полувыведения снизился на 32% без каких-либо существенных изменений в почечном клиренсе фуросемида. Информация о взаимодействии между метформином и фуросемидом при длительном применении отсутствует.
Нифедипин: в ходе исследования взаимодействий между метформином и нифедипином путем введения однократной дозы здоровым добровольцам было наглядно продемонстрировано, что одновременное назначение нифедипина повышает показатели Сmах и AUC метформина в плазме крови на 20% и 9% соответственно, а также повышает количество препарата, выводимого с мочой . Метформин почти не влиял на фармакокинетику нифедипина.
Катионные препараты: катионные препараты (например амилорид, дигоксин, морфин, прокаинамид, хинидин, хинин, ранитидин, триамтерен, триметоприм, ванкомицин), которые выводятся почками путем канальцевой секреции, теоретически способны к взаимодействию с метформином вследствие конкурирования за общую канальцевую транспортную систему почек. Такое взаимодействие между метформином и циметидином при пероральном применении наблюдалась во время исследований взаимодействий между метформином и циметидином путем однократного и многократного введения препаратов здоровым добровольцам. Эти исследования продемонстрировали увеличение на 60% Сmах метформина в плазме крови, а также увеличение на 40% AUC метформина в плазме крови. Во время исследования с введением однократной дозы не было выявлено изменений в продолжительности периода полувыведения. Метформин не влиял на фармакокинетику циметидина. Несмотря на то, что такие взаимодействия теоретически возможные (за исключением циметидина), следует проводить тщательное наблюдение за больными и корректировать дозы метформина и (или) лекарственного средства, с ним взаимодействует, в случае приема катионных препаратов, выводимых из организма путем секреции в проксимальных канальцах почек.
Другие: некоторые лекарственные средства способны вызывать повышение уровня сахара в крови и могут привести к потере гликемического контроля. К таким препаратам относятся тиазид и другие мочегонные средства, кортикостероиды, фенотиазины, гормоны щитовидной железы, эстрогены, пероральные противозачаточные средства, фенитоин, никотиновая кислота, симпатомиметики, блокаторы кальциевых каналов и изониазид. Когда такие препараты назначают больному, который принимает метформин, необходимо установить тщательное наблюдение за больным, чтобы поддерживать необходимый уровень гликемического контроля.
Во время исследования взаимодействий путем введения однократной дозы здоровым добровольцам фармакокинетика метформина и пропранолола, а также метформина и ибупрофена при одновременном применении этих препаратов не изменилась.
Степень связывания метформина с белками плазмы крови незначительно. Следовательно, его взаимодействие с препаратами, хорошо связываются с белками плазмы, такими как салицилаты, сульфаниламиды, хлорамфеникол, пробенецид, менее вероятна, чем взаимодействие сульфонилмочевины, которая имеет чрезвычайно высокую степень связывания с белками плазмы крови.
Метформина гидрохлорид не имеет ни первичных, ни вторичных фармакодинамических свойств, которые могли бы привести к его немедицинского применения как рекреационного наркотика или к возникновению зависимости.
Фармакологические свойства.
Фармакодинамика.
Глимепирид - это вещество, обладающее гипогликемическое активность при пероральном применении и относится к группе производных сульфонилмочевины. Его можно применять при инсулиннезависимым сахарным диабетом.
Влияние глимепирида реализуется путем стимуляции высвобождения инсулина из β-клеток поджелудочной железы. Как и другие производные сульфонилмочевины, он повышает чувствительность β-клеток поджелудочной железы к физиологической стимуляции глюкозой. Кроме того, глимепирид, так же как и другие производные сульфонилмочевины, вероятно, оказывает выраженное позапанкреатичну действие.
Высвобождение инсулина.
Сульфонилмочевина регулирует секрецию инсулина, закрывая АТФ-зависимые калиевые каналы на мембране β-клетки. Такое закрытие приводит к деполяризации клеточной мембраны, вследствие чего открываются кальциевые каналы и в клетку входит большое количество кальция.
Это стимулирует высвобождение инсулина путем экзоцитоза.
Глимепирид с высоким сродством присоединяется к белку на мембране β-клеток, связанного с АТФ-чувствительным калиевых каналов, но не в том месте, к которому обычно присоединяется сульфонилмочевина.
Позапанкреатична активность.
Позапанкреатична действие заключается, в частности, в повышении чувствительности периферических тканей к инсулину и уменьшении захвата инсулина печенью.
Перенос глюкозы из крови в периферических мышечной и жировой тканей происходит через специальные транспортные протеины, локализованные на клеточной мембране. Именно транспортировки глюкозы в этих тканей является этапом, который лимитирует скорость усвоения глюкозы. Глимепирид очень быстро увеличивает количество активных переносчиков глюкозы на плазматической мембране мышечных и жировых клеток, стимулируя тем самым захват глюкозы.
Глимепирид повышает активность фосфолипазы С, специфической к гликозил-фосфатидилинозитола, и с этим может быть связано усиление липогенеза и гликогенеза, наблюдаемых в изолированных жировых и мышечных клетках под действием этого средства.
Глимепирид препятствует образованию глюкозы в печени, увеличивая внутриклеточную концентрацию фруктоза-2,6-дифосфата, который, в свою очередь, ингибирует глюконеогенез.
метформин
Метформин является бигуанидом с гипогликемическим действием, которое проявляется в снижении как базального уровня глюкозы в крови, так и уровня в плазме крови после приема пищи. Он не стимулирует секреции инсулина, следовательно, не приводит к развитию гипогликемии.
Метформин может действовать с помощью трех механизмов:
- Уменьшая выработку глюкозы печенью путем ингибирования глюконеогенеза и гликогенолиза;
- В мышцах - путем повышения чувствительности к инсулину, улучшения периферического захвата и утилизации глюкозы
- Задерживая абсорбцию глюкозы в кишечнике.
Метформин стимулирует внутриклеточный синтез гликогена, воздействуя на гликогенсинтазу.
Метформин повышает транспортную способность специфических мембранных переносчиков глюкозы (GLUT-1 и GLUT-4).
У людей, независимо от уровня глюкозы в крови, метформин влияет на метаболизм липидов. Это было показано при применении препарата в терапевтических дозах в контролируемых средне- или долгосрочных клинических исследований: метформин снижает уровень холестерина, ЛПНП (липопротеины низкой плотности) и триглицеридов.
Фармакокинетика.
Абсорбция.
Биодоступность глимепирида после перорального приема является полной. Прием пищи существенно не влияет на абсорбцию, только несколько снижает ее скорость. Cmax достигается через 2,5 часа после приема внутрь (в среднем 0,3 мкг / мл в несколько приемов суточных доз 4 мг). Между дозой и Cmax и AUC существует линейная зависимость.
Распределение.
Глимепирид имеет очень низкий объем распределения (около 8,8 литра), который примерно равен объему распределения альбумина, имеет высокую степень связывания с белками крови (> 99%) и низкий клиренс (примерно 48 мл / мин).
У животных глимепирид выводится в молоко. Глимепирид может проходить через плаценту. Проникновение через гематоэнцефалический барьер незначительно.
Метаболизм и элиминация.
Период полувыведения, зависит от концентрации в сыворотке крови в условиях приема многократных доз составляет 5-8 часов. После получения высоких доз наблюдались несколько длиннее период полувыведения.
После однократной дозы меченого радиоактивной меткой глимепирида 58% - оказывалось в моче, а 35% - в кале. В неизмененном виде вещество в моче не попадает. С мочой и калом выходят два метаболиты, скорее всего - продукты метаболизма в печени (основной фермент, обеспечивающий биотрансформацию, - цитохром P2C9): гидроксипроизводных и карбоксипохидний. После приема глимепирида конечные периоды полувыведения этих метаболитов составляли 3-6 часов и 5-6 часов соответственно.
Сравнение показало отсутствие существенных различий фармакокинетики после однократного и многократного приема, вариабельность результатов для одного индивида была очень низкой. Значительный аккумуляции не наблюдалось.
Фармакокинетика была подобной у мужчин и женщин, а также у молодых и пожилых (старше 65 лет) пациентов. Для пациентов с низким клиренсом креатинина наблюдалась тенденция к росту клиренса и уменьшения средних сывороточных концентраций глимепирида, причиной чего является, скорее всего, более быстрая его элиминация вследствие худшего связывания с белками. Вывод двух метаболитов почками уменьшалось. Дополнительного риска аккумуляции препарата у таких пациентов не было вообще.
В пяти пациентов, не имевших диабета, после операции на желчном протоке фармакокинетика была подобна таковой у здоровых лиц.
метформин
Абсорбция.
После приема метформина время достижения максимальной концентрации в плазме крови (tmax) составляет 2,5 часа. Биодоступность метформина при применении дозы
500 мг перорально для здоровых добровольцев составляет примерно 50-60%. После приема внутрь неабсорбированная фракция, которая проявлялась в фекалиях, составила
20-30%.
Абсорбция метформина после перорального применения является насыщаемая и неполной. Было сделано предположение, что фармакокинетика абсорбции метформина имеет линейный характер. Обычных доз и схем приема метформина равновесная плазменная концентрация достигается через 24-48 часов и обычно составляет не более 1 мкг / мл. Во время контролируемых клинических исследований Cmax метформина в плазме крови не превышала 4 мкг / мл, даже при применении самых высоких доз.
Потребление пищи уменьшает степень и несколько удлиняет время абсорбции метформина. После приема дозы 850 мг с пищей наблюдалось снижение Cmax в плазме крови на 40%, уменьшение AUC на 25% и удлинение tmax на 35 мин. Клиническая значимость таких изменений неизвестна.
Распределение.
Связывание с белками крови незначительно. Метформин распределяется в эритроцитах. Cmax в крови меньше, чем Cmax в плазме и достигается за то же время. Красные кровяные тельца является, вероятно, вторичным депо распределения. Среднее значение Vd колеблется в пределах 63 - 276 л.
Метаболизм и элиминация.
Метформин выводится в неизмененном виде с мочой. Никаких метаболитов у людей обнаружено не было.
Почечный клиренс метформина составляет> 400 мл / мин, что свидетельствует о том, что метформин выводится путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции. После приема внутрь период полувыведения составляет приблизительно 6,5 часа. Если функция почек ухудшено, ренальный клиренс уменьшается пропорционально клиренсу креатинина, вследствие чего период полувыведения увеличивается, что приводит к увеличению уровня метформина в плазме крови.
Фармацевтические характеристики.
Основные физико-химические свойства:
Белые продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой, с гравировкой SR25 на одной стороне.
Срок годности. 2 года.
Условия хранения. Хранить в недоступном для детей месте. Хранить при температуре ниже 30 ° С.
Упаковка. № 30 (10х3): по 10 таблеток в блистере, по 3 блистера в картонной коробке.
Категория отпуска. По рецепту.

Новости медицины:


Резерв лекарств 0 шт.